Spis treści

1. Słowem wstępu
2. Sieć współzależności – anatomia i biomechanika w pigułce
3. Case study, czyli pacjent (nie)idealny
4. Analiza przypadków i odczarowanie dolegliwości, czyli co odpowiada za ból
5. Niepokojące symptomy – konieczna wizyta u lekarza
6. Zdrowe nawyki i profilaktyka
7. Plan terapii – schemat postępowania i techniki

Słowem wstępu

Ból pleców jest przedmiotem wielu artykułów, na który przeprowadzono dużą ilość badań. Ze względu na jego wieloaspektowość zmniejszenie dolegliwości to temat nr 1 . Zmienia się charakter naszej pracy głównie w kierunku pracy biurowej. Zatem jako społeczeństwo siedzimy więcej, częściej, dłużej niż nasi przodkowie. Predykcje dotyczące epidemiologii bólu pleców nie napawają optymizmem.

Tendencja ukazuje rosnące zapotrzebowanie na pracownika biurowego w najbliższych latach. Analiza wydatków służby zdrowia zalicza ból pleców do ścisłej czołówki dolegliwości jako schorzenie o wysokich łącznych kosztach. Kolejne niekorzystne zjawisko jakie można zaobserwować to wzrost przypadków zaburzeń postawy ciała i wcześniejsze pojawienie się bólu u dzieci i młodzieży. [1,2,3]

Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa maja bardzo duży wpływ na życie i codzienne funkcjonowanie. Badania i obserwacje dowodzą związku z:

• produktywnością w trakcie pracy, koncentracją i nauką,
• jakością relacji,
• podejmowaniem aktywności ruchowej, treningiem,
• ilością wykonywanych czynności dnia codziennego,
• dobrym samopoczuciem,
• subiektywnym odczuciem zadowolenia z życia,
• zaburzeniami snu,
• depresją,
• nerwowością, drażliwością,
• niską samooceną,
• chorobami cywilizacyjnymi.[4,5,6,7,8,9]

Link do poprzedniego wpisu – Jak siedzący tryb życia wpływa na naszą postawę i zdrowie – poruszającego kwestie związane z siedzeniem i niekorzystnym wpływem na nasze życie

Sieć współzależności – anatomia i biomechanika w pigułce

Odcinek lędźwiowy kręgosłupa ze względu na położenie cechuje się dużym skomplikowaniem. Niektórzy autorzy nazywają ten obszar kompleksem lędźwiowo-biodrowo-miednicznym, co dobrze oddaje istotę wzajemnych połączeń i współzależności. Posiada rozbudowany system więzadłowy, którego zadaniem jest stabilizacja bierna w statyce i dynamice. Obudowa mięśniowa jest równie ważna, ponieważ poprzez prawidłową synchronizację napięcia wewnątrzmięśniowego jak i całego kompleksu mięśni wykonujących dany ruch, jesteśmy w stanie wykonać go prawidłowo i bezbolesnie, lub nie. Bardziej znana nazwa to wzorzec ruchowy. 

Poniższe grafiki prezentują aparat więzadłowy i obudowę mięśniową. [10]

Poniższe zdjęcia prezentują poglądowo zakresy ruchomości zgięcia-wyprostu oraz zgięcia bocznego w odcinku lędźwiowym.

W stabilizacji odcinka lędźwiowego ważną role pełnią mięśnie tłoczni brzusznej, m.poprzeczny  brzucha, m.skośny wewnętrzny oraz m.skośny zewnętrzny. To właśnie odpowiednie wyprzedzające napięcie mięśnia wielodzielnego wraz z mięśniem poprzecznym brzucha zapewnia prawidłową stabilizację na poziomie segmentu.

Dysk

Ostatnim i najważniejszym elementem tej układanki to owiany złą sławą dysk międzykręgowy. Zalicza się do aparatu kostno-więzadłowego, ale zasłużył na osobne wprowadzenie. Składa się z jadra miażdżystego oraz pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste ze względu na swój skład: 65% proteoglikany, 20% włókna kolagenowe, posiada właściwości hydrofilowe – wiążące wodę [11]. Owe wiązanie wody jest kluczowe w zachowaniu zdrowia kręgosłupa, pozwalając lepiej przenosić obciążenia. Poziomy proteoglikanów jądra korelują ze zwiększonymi obciążeniami kompresyjnymi. [12]

Wartości sil działających na pierścień włóknisty są bardzo duże. Na poziomie L5-S podczas zwykłego prostowania tułowia ze zgiętej pozycji nacisk wynosi nawet 107kg/cm2, dźwigając tylko masę ciała. Bez szarpnięć, przyspieszeń, obciążenia zewnetrznego, każda taka modalność zwiększa wartość nacisku.

Długotrwała kompresja osiowa, czyli pionowy, grawitacyjny nacisk np. podczas długiego siedzenia w zlej pozycji, powoduje nie liniowe, a wykładnicze „wyciskanie wody z dysku” – dehydratację. Po zmianie do prawidłowej pozycji następuje rehydratacja, czyli powtórne wiązanie wody. Jeśli czas nacisk w pozycji statycznej wydłuża odzyskują, dyski międzykręgowe w czasie odpoczynku nie odzyskują swoich poprzednich rozmiarów. Profilaktyka zatem odgrywa tutaj kluczową rolę.

Case study, czyli pacjent (nie)idealny

Case #1 20-letni student informatyki – w okresie szkolno-licealnym mało aktywny, na studiach z kolegami postanowił spróbować treningu siłowego i przygotować się do zawodów w trójboju, bolesność towarzyszyła od początku, zaostrzenie po 5mcach, wyłączenie z treningu, utrudniona nauka, objawy korzeniowe schodzące do lewego pośladka

Case #2 35-letnia kobieta dyrektor ds. marketingu – dba o odżywianie, rower w weekendy, od 8 lat uprawia jogę 2 razy w tygodniu, oraz 2-3 dłuższe spacery; dolegliwości po dłuższym staniu i spacerach, zajęciach jogi, czasem ostry, przeszywający ból pleców podczas sięgania nad głowę

Case #3 45-letni mężczyzna prawnik – w liceum trenował wyczynowo wioślarstwo, nadwaga, zła dieta, małe spożycie wody, od 2 lat probuje zacząć biegać, treningi wieczorami, przerywane po ok. 2 miesiącach ze względu na silne dolegliwości bólowe okolic „krzyża”, podczas wstawania z lóżka, siedzenia, pochylanie się, wiązania butów, sięgania po dokumenty

Analiza przypadków i odczarowanie dolegliwości, czyli co odpowiada za ból pleców

Siedzenie jako takie, nie jest niczym złym, to po prostu jedna z pozycji ciała jakie przyjmujemy w trakcie naszego życia. Siedzimy, będziemy siedzieć, nie mamy na to wpływu. Jednak to, na co mamy wpływ i co możemy zrobić, aby przerwać pętlę bólu i polepszyć funkcjonowanie to wypracowanie odpowiednich, zdrowych nawyków.

W 85% przypadków bóle kręgosłupa są pochodzenia dyskowego

Dysk zachowuje się jak pompa, dlatego najważniejszą rzeczą będzie dbanie o dobre uwodnienie i odpowiednie, naprzemienne obciążanie. Pierścień włóknisty zbudowany jest z siateczkowato ułożonych włókien kolagenowych. Zbyt długie siedzenie w jednej pozycji powoduje stały nacisk i zapoczątkowanie lub przyspieszenie procesów degeneracyjnych.

Case #1 dyskopatia z modelowaniem worka oponowego lub uciskiem na korzeń nerwowy; przyczyna – zbyt szybkie wprowadzanie dużych obciążeń, brak okresu adaptacji, ograniczona mobilności i nieprawidłowa technika ćwiczeń

Case #2 dyskopatia i niestabilność segmentarna, przodozmyk I stopnia, bolesność wynikająca ze zwiększenia strefy neutralnej, brak kontroli mięśni brzucha podczas codziennych czynności, zła aktywacja mięśniowa

Case #3 cechy umiarkowanych zmian degeneracyjnych w obrębie dysku, treningi bez czasu na rehydratację, brak napięcia mięśni głębokich, stabilizujących odcinek lędźwiowy, brak stretchingu

Warto wiedzieć, że zmiany degeneracyjne są czymś normalnym. Zdrowe plecy zależą w większości od naszej aktywności i stylu życia.

Badania przeprowadzone na grupie liczącej 439 13-letnich dzieci ukazały, że już w tym wieku 1/3 z nich, miała różnego rodzaju zmiany degeneracyjne [13]

Objawy są poważne, ale to co, się stało mniej

Niepokojące symptomy – konieczna wizyta u lekarza

• Zaburzenia czucia w obrębie krocza, tzw. objaw majtek
• Zaburzenia mikcji, wypróżniania
• Zaburzenia i brak czucia kończyn dolnych
• Osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych (stanie na palcach, piętach)
• Peryferalizacja objawów korzeniowych – drętwienia i bolesność schodząca w dół do kończyny
• Subiektywne poczucie bardzo dużej bolesności uniemożliwiającej jakiekolwiek funkcjonowanie

Pamiętajmy, że badanie obrazowe to tylko badanie obrazowe. Często pacjenci zupełnie bezbólowi mają poważne zmiany uwidocznione w obrazie MRI. Z drugiej strony są pacjenci, których wyniki badań wydają się być względnie w porządku, a odczuwają bardzo silne bóle.

Zdrowe nawyki i profilaktyka

Najlepsza pozycja dla kręgosłupa to ta następna

• Picie dużej ilości wody
• Ergonomiczne miejsce pracy – wytyczne nhs.uk
• Przerwy w pracy, zmiana pozycji, gimnastyka – wydłużony czas przebywania w jednej pozycji skutkuje deficytem zmysłu repozycji, mózg traci pamięć o pełnym zakresie ruchu; sprężystość wraca po kilku powtórzonych ruchach w końcowych zakresach [14]
• Rehydratacja dysku – pozycje ułożeniowe przywracające uwodnienie
• Regularne spacery – conajmniej 8000 kroków na dzień
• Świadoma postawa – 98% wskazało, że pozycja kręgosłupa podczas siedzenia jest ważna, 41% „okazjonalnie” myśli o poprawnym siedzeniu [15]
• Odpowiednie wstępne napięcie mięśni brzucha 15-20% podczas siedzenia, spacerów
• Zaakceptowanie dolegliwości bólowych [16,18]
• Stretching i mobilność

Plan terapii – schemat postępowania i techniki

W gabinecie do pracy z pacjentem wykorzystujemy wiele narzędzi. Ważnym aspektem, nad którym pracujemy jest edukacja i świadomość procesu terapii przez pacjenta. [20] Zgodnie z koncepcją, którą pokrótce przybliżyłem, wcześnie wprowadzamy ćwiczenia oraz zachęcamy do aktywności w bezbolesnym zakresie.

1. Terapia tkanek miękkich
2. Rehydratacja – pozycje ułożeniowe
3. Ćwiczenia kontroli motorycznej [17]
4. Wzmocnienie mięśni grzbietu [18]
5. Reedukacja napięcia mięśni brzucha
6. Terapia manualna, manipulacje [19]
7. Suche igłowanie, pinopresura
8. Stretching
9. Trening wytrzymałościowy [1,18]

Pamiętajmy, że internet jest pełen różnych ćwiczeń mających przynieść ulgę, jednak najważniejszym będzie, aby żadne z nich nie zaszkodziło. Dobrym rozwiązaniem jest udanie się do specjalisty, który zaproponuje optymalne postępowanie terapeutyczne po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu odpowiedniej diagnostyki.

Ćwiczenia domowe

1. Rehydratacja – pozycja ułożeniowa – poduszka pod brzuch 5-10min
2. Klęk podparty – napięcie wstępne mięśni brzucha – ruchy oscylacyjne nogi i dłoni po skosie
3. Naprzemienne unoszenie kciuka i pięty do góry po skosie – minimalne ruchy do góry
4. Dłonie ułożone pod odcinkiem lędźwiowym – napięcie mięśni brzucha – minimalne ruchy kończyną dolną
5. Rozciąganie – pies z głową w dole
6. Utrzymanie wyprostowanej sylwetki – krótkie, naprzemienne ruchy oscylacyjne góra-dół

Rzecz jasna jest dużo więcej struktur i schorzeń, które mogą być generatorami bólu, np. więzadło podłużne tylne, więzadło żółte, uszkodzenie blaszki granicznej, stenoza kanału kręgowego, spondyloartropatie, stawy międzywyrostkowe, podrażnienie fałdu meniskoidalnego, itd. W ramach niniejszego artykułu koniecznym było zawężenie objawów i strategii postępowania.

mgr Mateusz Galiński

Bibliografia

1. Torstensen T. A. „Efficiency and costs of medical exercise therapy, conventional physiotherapy, and self-exercise in patients with chronic low back pain – a pragmatic, randomized, single-blinded, controlled trial with 1-year follow up.” 1998
2. BS J.L. „A Systematic Review of the Incidence, Prevalence, Costs, and Activity and Work Limitations of Amputation, Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, Back Pain, Multiple Sclerosis, Spinal Cord Injury, Stroke, and Traumatic Brain Injury in the United States: A 2019 Update” 2021
3. Shiri R. „Risk Factors for Low Back Pain: A Population-Based Longitudinal Study” 2018
4. Marshall P. „Physical activity and the mediating effect of fear, depression, anxiety, and catastrophizing on pain related disability in people with chronic low back pain” 2017
5. Uchmanowicz I. „The influence of sleep disorders on the quality of life in patients with chronic low back pain” 2018
6. Wasilewski D. „Depression and pain: polish epidemiologic study” 2010
7. Miller B. „Quality of life of patients with osteoarthritis within the lum- bar spine” 2016
8. Kupcewicz A. „Acceptance of illness and the feeling of satisfaction with life in a group of degenerative disc disease patients” 2014
9. Osińska M. „Analysis of the relationship between back pain and self- esteem and life satisfaction”
10. Kapandji A.I. „Anatomia funkcjonalna stawów. Tom 3. Kręgosłup i głowa” 2014
11. Sohail K. Mirza, in Encyclopedia of the Neurological Sciences, 2003
12. F. Alonso, D.J. Hart, in Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition), 2014
13. Kjaer P. „An Epidemiologic Study of MRI and Low Back Pain in 13-Year-Old Children” 2005
14. Korakakis V. „Repeated end range spinal movement while seated abolishes the proprioceptive deficit induced by prolonged flexed sitting posture. A study assessing the statistical and clinical significance of spinal position sense” 2017
15. O’Sullivan K. „Perceptions of sitting posture among members of the community, both with and without non-specific chronic low back pain” 2013
16. Richmond H. „The Effectiveness of Cognitive Behavioural Treatment for Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis” 2015
17. Saragiotto B.T. „Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain A Cochrane Review 2016
18. Larivie’re Ch. et al. „Poor Back Muscle Endurance Is Related to Pain Catastrophizing in Patients With Chronic Low Back Pain” 2010
19. Paige N. M. „Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain Systematic Review and Meta-analysis” 2017
20. Gardner T. „Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies” 2017